Оказание первой медицинской помощи при травмах и ранениях

Раной называется повреждение тканей и органов с нарушением целостности их покрова (кожных покровов или слизистой оболочки), вызванное механическим воздействием.

Следует различать понятие рана ранение, которые иногда в повседневной практике смешивают.

Ранение – механическое воздействие (кроме хирургического) на ткани и органы, влекущее за собой нарушение их целостности с образованием раны.

Все механические повреждения делятся на открытые и закрытые. Открытые повреждения, или раны, всегда сопровождаются нарушением целости кожного покрова или слизистых оболочек, на­ружным, а иногда и внутренним кровотечением (в брюшную полость, грудную полость, полость черепа и т. д.).

Классификация  ран

По механизму нанесения, характеру  ранящего предмета раны разделяют на резаные, рубленые, колотые, рваные, ушибленные, скальпированные,  размозженные, укушенные и огнестрельные.

Резаные раны наносятся предметами или холодным оружием, имеющими острые края (нож, стекло, лезвие бритвы). Такие раны имеют ровные параллельные края, обычно зияют и сильно кровоточат. Длина раны превышает её глубину. Объем погибших тканей и реактивные изменения вокруг раны – минимальные. Боль при резаных ранах выражена в меньшей степени, чем при других видах ранений.

Рубленые раны возникают при ударе тяжёлым острым предметом

(например, топором). Раны глубокие и иногда сопровождаются повреждением костей. Объем погибших тканей несколько больший, чем при резаных ранах.

Колотые раны наносятся колющими предметами — иглой, гвоздем, штыком, ножом и др. Для них характерно небольшое раневое отверстие в коже, но ткани при этом повреждаются обычно довольно глубоко; иногда повреждаются и внутренние органы. При таких ранениях узкий раневой канал нередко состоит из ряда разобщённых замкнутых, образующихся в результате смещения тканей,  пространств.

Эта особенность обуславливает высокую опасность возникновения инфекционных осложнений в процессе заживления раны.  Наружное кровотечение обычно незначительно.

Рваные раны возникают при воздействии повреждающего фактора на мягкие ткани, превышающего физическую возможность их к растяжению (например, осколками снарядов, при попадании человека под колеса движущегося транспорта и т. д.). У рваных ран края неровные, окружающие ткани сильно повреждены. Кровотечение небольшое,  болевые ощущения всегда значительные.

Скальпированные раны  характеризуются полной или частичной отслойкой кожи, ( а на волосистой части головы – почти всех мягких тканей) от подлежащих тканей без существенного их повреждения. Такие раны возникают при попадании длинных волос в движущиеся механизмы (шестерни, валки  станков), конечностей -  во вращающиеся механизмы, под колёса транспорта. Эти раны обычно обильно загрязнены землёй, смазочными материалами, промышленной пылью и инородными телами.

Ушибленные раны по внешнему виду, похожи на рваные. Ушибленные раны возникают при сильном ударе тупым предметом, при обвалах, воздействии ударной волны.

Если рваные или ушибленные раны сопровождаются обширным повреждением тканей, их называют размозженными.

Рваные, ушибленные и размозженные раны имеют обширную зону первичного и вторичного травматического некроза с обильным микробным загрязнением; часто сопровождаются развитием раневой инфекции. Иногда под воздействием большой силы, вызывающей разрыв и размозжение тканей, происходит полное отделение сегмента конечности, так называемый травматический отрыв. Существенной особенностью такой травмы является отрыв кожного покрова выше уровня разъединения подлежащих тканей.

Укушенные раны причиняются зубами животных или человека. В укушенные раны обычно попадает инфекция, всегда содержащаяся в ротовой полости. Они часто нагнаиваются и плохо заживают. При укусе животными может произойти заражение вирусом бешенства.

Огнестрельные раны наносятся пулями, осколками снарядов, дробью. Делятся на пулевые и осколочные. Пулевые раны возникают от действия винтовочной или пистолетной пули, осколочные—от действия осколков артиллерийских снарядов, мин, ручных гранат, авиабомб.

Раны, нанесенные огнестрельным оружием, бывают рваные, ушибленные или размозженные.- При огнестрельных ранениях сильно повреждаются ткани. Нередко пуля или осколок, попадая в кости скелета, дробит их на части, а костные осколки дополнительно повреждают мягкие ткани.

Если при огнестрельном ранении на теле человека имеются входное и выходное отверстия, ранение называют сквозным. Если же пуля или осколок, попав в тело человека, застревает в тканях, такое ранение называют слепым. При слепых ранениях имеется только входное отверстие. Среди осколочных ранений встречаются чаще слепые, так как осколки легче, чем пули, застревают в тканях.

Пуля или осколок, пролетая по касательной, может повредить кожу и расположенные под ней ткани, не внедряясь в их глубину. Такие ранения называют касательными. Они не имеют раневого канала; раны эти обычно зияют.

Достаточно редко встречаются ранения, когда пуля (осколок) на излёте попадает в грудь, пробивает кожу и не имея достаточно энергии для пробивания ребра скользит вдоль ребра под кожей и выходит с противоположной стороны груди, вновь пробив кожу. Такое ранение называется опоясывающим.

В случаях,  когда ранящий предмет (кинжал,  пуля, осколок и т. п.)  при ранении проникает в какую-либо полость тела (например,  в грудную или брюшную), ранение называется проникающим, а когда не проникает в полость тела,— непроникающим. Так, например, если при слепом ранении осколок снаряда пробил кожу стенки живота и застрял в мышцах,— это «слепое осколочное непроникающее ранение живота», если же осколок проник в брюшную полость,—  «слепое осколочное проникающее ранение живота». Проникающие ранения черепа, груди и живота обычно опасны для жизни раненого.

Если человек ранен одновременно двумя или несколькими пулями или осколками, то такие ранения называются множественными. Если при ранениях пулей или осколком повреждается сразу несколько анатомических областей— это сочетанные ранения.

Если ранение обусловлено воздействием нескольких поражающих факторов (механическим + химическим; механическим + радиационным; механическим + термическим и т.п), то оно называется комбинированным. 

Осложнения ран.

В период инкубации инфекции наблюдаются осложнения, связанные, главным образом, с характером и локализацией раны. Наиболее опасным осложнением являются шок и  кровопотеря. Кровотечение в замкнутое пространство (полость черепа, плевры и перикарда, спинномозгового  канала)  может вызвать сдавление жизненно важных органов. Проникающие ранения грудной клетки ведёт к развитию пневмоторакса, живота – к развитию воспаления  брюшины – перитониту.

В период распространения инфекции наблюдаются инфекционные осложнения раневого процесса.

В инфицированной ране, в отличие от гнойной, нагноение является осложнением, а не  закономерным компонентом раневого процесса. Возникновению инфекционных осложнений способствуют массивное обсеменение раны патогенной микрофлорой, скопление раневого отделяемого вследствие недостаточного её дренирования, наличия инородных тел, нарушение кровоснабжения тканей в повреждённой области, снижение сопротивляемости организма вследствие авитаминоза, белкового голодания, истощения, воздействия ионизирующего излучения и т.п.

Микробы в рану попадают вместе с ранящим предметом, кусками одежды, дерева, комьями земли и пр., из воздуха, а также при прикосновения к ране руками, на которых микробы всегда имеются в большом количестве. Раны, зараженные микробами, называют инфицированными, а возникающее вследствие этого заболевание — раневой инфекцией.

Инфицированная рана через несколько часов или дней покрывается налетом, края ее становятся отечными, окружающая кожа краснеет; боли в ране, обычно стихающие через несколько часов после ранения, возобновляются. Повышается температура тела, и самочувствие раненого ухудшается.

Чаще всего происходит заражение раны гноеродными микробами. Наступает гнойное воспаление раны. В гное содержится много микробов. Микробы могут попасть в лимфатические сосуды, а из них в лимфатические узлы, которые при этом припухают и становятся болезненными, а кожа над ними краснеет. Если гноеродная инфекция проникает в кровь, развивается заражение крови (сепсис), которое нередко приводит к смерти.

Особенно опасно размножение в ране микробов, развивающихся только при отсутствии воздуха (так называемых анаэробов). Их много в земле, навозе, кале. Благоприятные условия для их размножения чаще всего создаются в рвано-размозженных и ушибленных ранах на нижних конечностях и ягодицах. При этом через несколько часов или дней развивается очень тяжелое заболевание— анаэробная, или газовая, инфекция (газовая гангрена). Происходит омертвение тканей раны, а затем и здоровых участков мышц. В тканях образуются пузырьки газа и появляется значительный отек. Раненые жалуются на распирающие боли в ране. Учащается пульс и повышается температура тела. Увеличивается объем поврежденной конечности. При ощупывании области отека пальцами ощущается похрустывание (вследствие наличия пузырьков газа в подкожной клетчатке). Рана ста­новится сухой, и поврежденные мышцы серого цвета выпирают наружу. Кожа раненой конечности становится холодной, бледной, а затем синюшной. На коже нередко появляются пузыри с кровя­нистым содержимым. Состояние раненого быстро ухудшается, и только срочно проведенная хирургическая операция может спасти ему жизнь.

В рану вместе с землей или навозом может быть занесен другой вид анаэробных микробов, вызывающих заболевание, которое называется столбняк. Через несколько дней или недель после ранения и заноса в рану возбудителей столбняка появляются судорожные сокращения жевательных мышц, а затем мышц затылка и спины, распространяющиеся вскоре на все мышцы тела, в том числе и на дыхательную мускулатуру. Во время приступа судорог раненый запрокидывает голову назад. Смерть может наступить внезапно от прекращения дыхания.

Газовая инфекция и столбняк – заразные заболевания. Таких больных необходимо изолировать и выделить для их обслуживания в госпитале отдельный персонал. Постельное и нательное белье больных вымачивают в растворе соды и кипятят в нем в течение часа, затем стирают. Загрязненный хирургический инструментарий кипятят в течение часа в 2% растворе соды. Металлические шины стерилизуют прокаливанием на огне, а деревянные шины и грязный перевязочный материал сжигают.

Особую группу осложнений составляют терапевтические заболевания, нередко возникающие или переходящие в активную фазу в связи с ранением (пневмония, гастрит, обострение язвенной болезни и другие). При массивных повреждениях мягких тканей часто развивается почечная недостаточность, а при ранениях с повреждением длинных трубчатых костей  – почечнокаменная болезнь.

При ранениях грудной клетки, челюстно-лицевой области, нижних и верхних конечностей у пострадавших в первые 2-3 недели после травмы могут развиться раневые психозы.

Меры по предупреждению развития раневой инфекции

Наиболее простым способом, прекращающим доступ инфекции в рану, является ее своевременная перевязка. Повязка способствует и некоторому очищению раны; проникшие в рану микробы вместе с ее отделяемым отсасываются повязкой.

При ранении, а также, ожогах и отморожениях возможно быстрее вводят профилактическую противостолбнячную сыворотку. Хорошим средством предупреждения гноеродной инфекции и газовой гангрены являются антибиотики, вводимые в первые часы   после   ранения.

Наиболее надежный способ предупреждения развития раневой инфекции — своевременная хирургическая обработка раны с удалением омертвевших тканей и попавших в рану, инородных тел (пуля, осколок, куски дерева, одежды, комья земли и т. п.). Однако в условиях применения противником ядерного оружия своевременное оказание хирургической помощи раненым не всегда бу­дет возможным. В этих условиях весьма важным средством предупреждения раневой инфекции явятся антибиотики.

Раневой процесс.

В ответ на ранение в организме человека возникает сложный комплекс общих и местных реакций, обеспечивающих заживление ран, который получил название раневой процесс.

В неосложнённых случаях общие реакции протекают в две фазы.

Для первой фазы, которая длится  от 1 до 4 суток после ранения, характерны изменения, которые мобилизуют силы организма в целом, а клетки организма настраиваются на новый характер метаболизма (под воздействием гормонов повышается жизнедеятельность организма, усиливается распад белков и жиров, усиливаются возможности по свёртыванию крови, усиливаются противовоспалительные  процессы).

Для второй фазы, которая длится с 4 по 10 сутки после ранения, характерны процессы регенерации (восстановления) и активизация процессов заживления ран.

. При заживлении края раны склеиваются, и в последующем образуется рубец. Такой вид заживления ран, называемый заживлением первичным натяжением, возможен лишь в тех случаях, когда края раны прилегают друг к другу (например, резаные раны или раны, края которых после хирургической обработки сближены наложением швов).

Заживление такой раны начинается с первых суток за счет размножения соединительнотканных клеток и может закончиться в течение 6—8 дней. К этому времени на месте раны появляется рубец.

В инфицированных ранах, края которых далеко отстоят друг от друга, заживление протекает по-иному. Полость раны по мере отторжения и гнойного расплавления мертвых тканей постепенно заполняется соединительной тканью, богатой кровеносными капиллярами и поэтому приобретающей красный цвет. Эту ткань, состоящую из отдельных зернышек (гранул), называют грануляционной. Из глубины ее замещает рубцовая ткань, а с поверхности из краев кожной раны растет молодой эпителиальный покров. Так протекает процесс заживления раны вторичным натяжением; он длится гораздо дольше.

При поверхностных повреждениях из свернувшейся и засохшей крови и лимфы образуется корочка (струп), под которой происходит восстановление целости поврежденной кожи. Этот вид заживления носит название заживления под струпом.

На течение раневого процесса существенное влияние оказывает уровень белкового и витаминного обеспечения организма, ибо  белки и витамины помимо общего действия, способствуют повышению функциональной активности клеток, обеспечивающих очищение раны, её грануляцию и закрытие соединительной тканью.

Особо опасны открытые (проникающие) раны живота, груди так как при них часто происходят повреждения внутренних органов с массивным кровотечением: раневое отверстие может быть небольшим, но путь снаряда может быть весьма причудливым – особенно при специально измененном центре тяжести, с элементами вращения, колебательными движениями и пр. (весьма часты в криминальной практике). В таких случаях наносятся огромные разрушения печени, селезенки, кишечника, легких, сердца и пр. – это крайне опасно! Нередки смертельные ранения – при повреждении брюшной аорты, воротной вены, при массивных разрушениях селезенки, печени. Нож убийцы может направляться избирательно, для вспарывания брюшной аорты, рассечения вен печени и др. Весьма опасны ранения передней брюшной стенки с выпадением внутренних органов.

В предохранении ран от заражения микробами и в борьбе с раневой инфекцией играют антисептика и асептика.   

Антисептика-  объединяет все мероприятия, уменьшающие колическтво микробов на поврежденных и неповрежденных участках человеческого тела (кожа и слизистые оболочки), а также  уничтожение попавших в раны бактерий путем применения антибиотиков, химических или других средств, которые называют антисептиками.  Выделяют механическую антисептику (первичную хирургическую обработку раны), физическую антисептику (использование повязок и других мер, приводящих к гибели микробов в ране), химическую и биологическую антисептику (использование антибиотиков, антитоксинов и др.). Чаще используют смешанную антисептику: напр. сочетание физической антисептики (промывание ран и затеков) с биологической (введение антибиотиков). 

Асептика –это способ предохранения ран от заражения микробами. Для этого необходимо, чтобы соприкасающиеся с раной предметы не содержали микробов. Материалы и предметы, которые совершенно не содержат на себе микробов, называются стерильными.  Полное уничтожение микробов в перевязочном материале, на инструментах и др. материалах называется стерилизацией. 

Стерилизация достигается с помощью физических (термическая: автоклавирование и сухожаровая стерилизация и лучевая ) и химических методов (окисью этилена, надуксусной кислотой).

Стерилизованный предмет маркируют этикеткой с указанием сроков и вида стерилизации.